Naam: *

E-mail: *

Ziekenhuis / Instelling: *

BIG-nummer: *

Neemt deel aan: *
Buffet & Nascholing Alleen de nascholing

Dieetwensen en/of opmerkingen

Bijdrage nascholing (€15,00 + €0,36 transactiekosten) (€ 15,36)

Bedrag *
€

Betaalmethode *

Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.

Indien u een factuur wenst te ontvangen, aub vakje aanvinken

Versturen